お問い合わせ
☆相談者氏名
 
(全角かな、漢字)

☆フリガナ
 
(全角カタカナ)

☆利用予定者との続柄
 子 兄弟姉妹 孫 その他

☆利用予定者の性別
 男性 女性

☆利用予定者の年齢
 

☆利用予定者の居住地
 旧騎西町  加須市  埼玉県内  埼玉県外

☆利用予定者の介護認定状況
 要介護1  要介護2  要介護3  要介護4  要介護5
 要支援1  要支援2  申請中   不明

☆利用希望サービス(複数選択可)
 介護老人保健施設サービス
 通所リハビリテーションサービス
 短期入所療養介護サービス
 予防通所リハビリテーションサービス
 予防短期入所療養介護サービス

☆施設見学
 希望する  希望しない

☆お問い合わせ内容
(施設見学希望の場合は、希望日を記入して下さい)
 

☆希望連絡方法
 電話  電話番号
(半角数字、例:0123-45-6789)
 メール  アドレス
(半角英数)
 
※連絡希望の場合は、必ず連絡方法を記入してください。

☆パンフレット希望
 YES NO
 郵便番号
(半角数字、例:012-3456)
 住 所 
 
※パンフレット等希望の場合は、送付先を必ず記入してください。